[별지 제1호서식]
우수물류기업 인증신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	90일
신청인	물류기업명	사업자등록번호
성명(법인의 경우 대표자 성명)
소재지 (전화번호: )
인증신청사업분야	□ 화물자동차운송기업 □ 물류창고기업(시설명: ) □ 국제물류주선기업 □ 화물정보망기업 □ 종합물류서비스기업(영위하는 물류사업: )
「물류정책기본법」 제38조 및 「우수물류기업인증에 관한 규칙」 제3조에 따라 우수물류기업 인증을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
국토교통부장관 또는 해양수산부장관 귀하
첨부서류	1. 최근 3년간의 재무제표 1부 2. 최근 3년간의 「부가가치세법」 제32조에 따른 세금계산서 1부 3. 그 밖에 국토교통부장관과 해양수산부장관이 공동으로 정하여 고시하는 서류	수수료: 3백만원
담당 공무원 확인 사항	1. 법인 등기사항증명서 2. 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제2호의 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출해야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	인 증	□	통 지
신청인		처리기관: 국토교통부 또는 해양수산부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]